Khách hàng khiếu nại, DNBH “quay xe” chi trả

Phản ánh với Đầu Tư Tài chính, anh Bùi Duy Thành, ở Hà Nội cho biết, anh có tham gia hợp đồng bảo hiểm số 013-KD02/23/01.DF/HD02185, người được bảo hiểm là Bùi M.K, đơn vị môi giới Medici, công ty bảo hiểm gốc là Tổng Công ty bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH).

Sau khi nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm, anh Thành nhận được thư từ chối của bảo hiểm BSH với lý do: bệnh thoát vị bẹn của người được bảo hiểm là bệnh có sẵn, không thoả điều kiện chi trả.

Nhận thấy không thoả đáng, anh Thành có phản hồi bằng cách gửi thư nhiều lần, bổ sung đầy đủ giấy tờ hồ sơ theo yêu cầu của BSH, giải trình sự việc chi tiết, nhưng BSH tiếp tục từ chối với lý do bệnh có sẵn. Thậm chí, phớt lờ không đưa ra câu trả lời khách hàng trong lần trao đổi cuối cùng.

Sau gần 1 năm đi đòi quyền lợi chính đáng nhưng không được, anh Thành đã làm đơn cầu cứu gửi đến Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính)

“Sau khi khiếu nại lên cơ quan quản lý, tôi đã nhận được quyền lợi của BSH chi trả hơn 5 triệu đồng, trong tổng viện phí hơn 6 triệu” anh Thành thông tin thêm.

Tương tự, mới đây chị Khuất Thị Quỳnh, ở Phúc Thọ, Hà Nội chia sẻ, sau nhiều lần đấu tranh bất thành với công ty bảo hiểm, chị đã gửi đơn khiếu nại đến Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm để đòi quyền lợi chính đáng khi tham gia bảo hiểm với công ty TNHH Manulife Việt Nam.

Theo chị Quỳnh, sau khi nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường, Manulife Việt Nam đã ra thư từ chối chi trả với lý do: Manulife sẽ không chi trả bất kỳ chi phí y tế thực tế nào liên quan đến 1 trong các trường hợp bao gồm: Việc khám sức khoẻ định kỳ, kiểm tra sức khoẻ, nghiên cứu hoặc tầm soát không liên quan đến điều trị bệnh hoặc thương tật của người được bảo hiểm hoặc các điều trị không đáp ứng định nghĩa chi phí y tế thực tế.

Chị Quỳnh cho rằng, người được bảo hiểm nằm viện theo chỉ định của bác sỹ, chính vì vậy lý do đưa ra của Manulife Việt Nam là không thoả đáng. Sau rất nhiều lần làm việc với phía công ty bảo hiểm nhưng không có kết quả, chị Quỳnh đã làm đơn khiếu nại gửi đến cơ quan quản lý.

“Sau hơn 1 tháng tự mình đấu tranh với công ty bảo hiểm, nộp đơn khiếu nại đến cơ quan nhà nước, Manulife đã chấp thuận chi trả cho quyền lợi chính đáng cho con trai tôi ”, chị Quỳnh bức xúc nói.

Theo số liệu của Cục Quản lý, giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính), trong giai đoạn từ năm 2021 đến 6 tháng đầu năm 2024, Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm đã tiếp nhận và xử lý khoảng hơn 1.000 đơn thư kiến nghị, phản ánh của người tham gia bảo hiểm về vấn đề chi trả bồi thường.

Tương tự, đại diện của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho biết, trong 3 năm từ 2021 – 2023 có 18 trường hợp người mua bảo hiểm có đơn thư kiến nghị, phản ánh gửi đến IAV, còn 6 tháng đầu năm 2024 có 8 trường hợp. Các nghiệp vụ bảo hiểm khách hàng phản ánh chủ yếu liên quan đến xe cơ giới.

Cùng với đó, số liệu công bố trên cổng thông tin https://congbobanan.toaan.gov.vn/ của Toà án Nhân dân Tối cao cho thấy, trong năm 2023 tính cả mảng bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ có khoảng 52 vụ kiện các DNBH đã có bản án, con số này tăng gấp 3 lần so với năm 2022.

Cụ thể, các khách hàng đã khởi kiện 17 công ty bảo hiểm bao gồm: MB Ageas life, Prudential, Dai – Ichi, Aviva, Hanwha Life, Manulife, Bảo Việt, BSH, VBI, PVI, PTI, Liberty, Bảo Minh, AAA, ABIC, VNI và PJICO. Tổng số tiền phía bên mua bảo hiểm yêu cầu được chi trả là gần 47 tỷ đồng. Kết quả, các DNBH thua kiện đã phải bồi thường cho khách hàng gần 39 tỷ đồng.

Doanh nghiệp bảo hiểm ở thế “cửa trên”

Trao đổi với VietnamFinance, chuyên gia Kinh tế, thành viên Hội Luật gia Việt Nam, Ông Trần Nguyên Đán cho rằng, nhiều vụ việc khách hàng khiếu nại, đấu tranh DNBH “quay xe” chi trả đã gây ra tâm lý của người Việt đối với bảo hiểm đó là “đưa tiền cho bảo hiểm thì dễ, nhưng lấy ra thì rất khó”. Đây là một trong các nguyên nhân khiến cho người dân còn e dè với sản phẩm này. Để lý giải cho vấn đề trên, ông Đán nêu quan điểm.

Đầu tiên, lý do nằm ở điều khoản hợp đồng, phải khẳng định các DNBH sẽ chi trả bồi thường cho người tham gia theo đúng điều khoản của sản phẩm. Trong thực tế có tình trạng, cùng một sự kiện bảo hiểm, có bên DNBH chi trả, ngược lại có công ty không chấp thuận bồi thường. Việc này xuất phát từ nguyên nhân mỗi một doanh nghiệp có những điều khoản tưởng chừng như tương tự nhau, nhưng không phải vậy, điều kiện chi trả khác nhau.

Mặc dù, điều khoản của hợp đồng bảo hiểm phải được Bộ Tài chính phê duyệt, và các DNBH phải chi trả theo đúng điều khoản thì mới được hạch toán vào chi phí.

Tiếp theo, liên quan đến bộ phận thẩm định chi trả bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm, mỗi DNBH có một bộ phận chuyên xử lý những hồ sơ này. Vì vậy, sẽ có những trường hợp điều khoản không rõ ràng, không được giải thích cụ thể, có thể hiểu theo nhiều cách khác nhau, họ sẽ có xu hướng lựa chọn từ chối.

Với trường hợp này, ông Đán nêu quan điểm, có một thực trạng phía DNBH sẽ theo từng thời kỳ, việc chi trả được khoán cho đội ngũ thẩm định bồi thường và quyền quyết định nằm ở người thẩm định chi trả.

“Cũng có 1 số trường hợp, tình hình lợi nhuận của doanh nghiệp bảo hiểm không tốt cũng ảnh hưởng đến quyết định chi trả. Nếu bồi thường quá nhiều, quỹ bồi thường lớn, có thể sẽ dẫn đến lỗ nghiệp vụ” ông Đán ví dụ.

Thứ ba, cũng có những trường hợp do chiến lược kinh doanh của DNBH, mới vào thị trường chẳng hạn, muốn chiếm lĩnh thị phần, chấp nhận lỗ, miễn làm sao khách hàng tiếp tục duy trì hợp đồng các năm tiếp theo, để các DNBH thu phí (K2). Hiện nay, chi trả quyền lợi nhanh và “dễ dàng” nhất trên thị trường bảo hiểm nhân thọ có thể kể đến FWD, Dai – Ichi Life.

“Tuy nhiên, cũng có 1 số DN đã lỡ chi trả dễ trước đây, giờ họ cần siết chi phí, chính vì vậy nhiều sự kiện bảo hiểm, bộ phận thẩm định sẽ tìm cách để từ chối với những lý do rất chung như: Không cần thiết về mặt y khoa…Ví dụ như Manulife”, ông Đán nêu rõ.

Từ những nguyên nhân trên dẫn đến nhiều trường hợp người tham gia bị DNBH từ chối chi trả bồi thường, sẽ tìm đến cơ quan quản lý nhà nước là Cục Quản lý, Giảm sát Bảo hiểm, hoặc Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) để khiếu nại, nhưng gần như không có kết quả bởi đây không phải là cơ quan tài phán, họ sẽ chuyển thông tin ngược lại các DNBH để hai bên xem xét, giải quyết theo đúng thỏa thuận tại hợp đồng và quy định của pháp luật.

“Bản chất hợp đồng bảo hiểm là thoả thuận dân sự, nếu có khiếu nại cần kiện ra toà thì mới giải quyết được, mà kiện ra toà thường mất rất nhiều công sức, thời gian, chi phí khiến người tham gia nản lòng”, ông Đán quan ngại.

Nhiều chuyên gia kinh tế, Luật cho rằng những thực trạng nêu trên khiến cho người tham gia mất niềm tin và kéo theo rất nhiều người dân bị ảnh hưởng quyền lợi. Mặc dù hiện nay Luật đã có quy định rõ ràng về quyền và nghĩa vụ, cũng như trách nhiệm của các bên là DNBH và người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên, với đặc thù bảo hiểm là một trong những sản phẩm tài chính “khó”, phức tạp, điều khoản hợp đồng đôi khi chưa rõ ràng, gây nhiều cách hiểu khác nhau.

Chính vì vậy, khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra, phát sinh các tranh chấp, khiếu kiện quyền lợi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, các DNBH luôn có lợi thế “cửa trên” so với người tham gia.